Wie man die Rentabilität pro Dienstleistung in einer Klinik berechnet, ohne Umsatz und Marge zu verwechseln

Im Management einer privaten Klinik gibt es eine grundlegende Unterscheidung, die im operativen Eiltempo oft verloren geht: Umsatz ist nicht die Marge. Der Umsatz stellt die Bruttoeinnahmen dar, die durch die versorgungsbezogene Tätigkeit generiert werden, während die Marge das Nettoergebnis ist, nachdem alle Kosten abgezogen wurden, die mit der Erbringung des Dienstes verbunden sind. Die Verwechslung dieser beiden Konzepte kann zu fehlerhaften strategischen Entscheidungen führen, wie z. B. dem Aufrechterhalten unzureichender Preise für Dienstleistungen, die kritische Ressourcen verbrauchen, oder der Vernachlässigung der Effizienz in Bereichen, die rentabel erscheinen, aber hohe indirekte Kosten verbergen.

Um diese Komplexität anzugehen, bieten die Literatur zum Krankenhausmanagement und die Bewertung von Gesundheitstechnologien robuste methodische Rahmenwerke. Das Ziel dieser Analyse ist es, diese Konzepte auf den Kontext einer privaten Klinik in Spanien anzupassen und den Leser bei der Identifizierung von Kosten, der Schätzung der Marge pro Dienstleistung und der Anwendung dieser Daten für die Entscheidungsfindung zu leiten.

Die Opportunitätskosten: die ökonomische Grundlage der Entscheidung

Bevor die Ausgaben klassifiziert werden, ist es notwendig zu verstehen, was im weiteren ökonomischen Sinne unter Kosten verstanden wird. Laut der auf die Gesundheitsversorgung angewandten Ökonomie ist der relevante Begriff die Opportunitätskosten. Diese werden definiert als der Wert der besten Alternative, auf die verzichtet wird, wenn ein Ressource genutzt wird. In einer Klinik sind die Ressourcen (OP-Zeit, Personalstunden, physischer Raum) begrenzt. Daher bedeutet jede Stunde, die einem spezifischen Verfahren gewidmet wird, auf andere mögliche Aktivitäten zu verzichten.

Obwohl in der buchhalterischen Praxis in der Regel Marktpreise oder gezahlte Löhne als Proxy für diese Kosten verwendet werden, ist es wichtig anzuerkennen, dass der gezahlte Preis in einigen Fällen die Opportunitätskosten nicht getreu widerspiegelt. Zum Beispiel, wenn Personal eingestellt wird, das zuvor arbeitslos war, könnte die gesellschaftliche Opportunitätskosten geringer sein als der gezahlte Lohn. Für das interne Management einer privaten Klinik liegt der praktische Fokus jedoch auf den tatsächlichen monetären Kosten und der effizienten Zuweisung der verfügbaren Ressourcen.

Klassifizierung der Kosten: über die sichtbaren Ausgaben hinaus

Die Literatur zur Bewertung von Gesundheitstechnologien klassifiziert die Kosten in verschiedene Kategorien, was einen umfassenderen Einblick in die Ausgabenstruktur einer Klinik ermöglicht:

• Direkte Gesundheitskosten: Dies sind die sichtbarsten und am leichtesten quantifizierbaren Kosten. Sie umfassen Medikamente, medizinische Geräte, chirurgische Verbrauchsmaterialien, diagnostische Tests und die spezifische Zeit des Gesundheitspersonals, die der Patientenversorgung gewidmet ist. In einer privaten Klinik variieren diese Kosten je nach Art der Dienstleistung erheblich (eine allgemeine ärztliche Beratung hat sehr viel niedrigere direkte Kosten als eine orthopädische Operation).
• Nicht-gesundheitliche direkte Kosten: Umfassen nicht-versorgungsbezogene, aber mit der Pathologie verbundene Ressourcen, wie den Patiententransport oder Anpassungen im Haushalt. Obwohl diese Kosten in einer privaten Klinik in der Regel vom Patienten oder seiner Versicherung übernommen werden, ist es wichtig, sie bei der Bewertung der Gesamterfahrung des Dienstes zu berücksichtigen.
• Indirekte Kosten: Stellen die Produktivitätsverluste des Patienten und des Pflegers dar. Im Kontext des Klinikmanagements werden diese Kosten nicht direkt auf die Gewinn- und Verlustrechnung der Einrichtung gebucht, sind aber für die gesellschaftliche Bewertung des Dienstes relevant.
• Intangible Kosten: Subjektive Aspekte wie Schmerz oder Angst. Obwohl sie schwer zu monetarisieren sind, beeinflussen sie die Patientenzufriedenheit und damit die Kundenbindung und den Ruf der Klinik.

Für das interne Management der Rentabilität sollte der Fokus auf den direkten Gesundheitskosten und der korrekten Zuweisung der fixen und indirekten Kosten der Klinikstruktur (Miete, Verwaltung, Marketing, Technologie) liegen.

Kostenrechnungssysteme und Kontrolle der Variabilität

Eine in Gaceta Sanitaria veröffentlichte Studie analysierte den Zusammenhang zwischen dem Entwicklungsgrad der Kostenrechnungssysteme (KR) und der Variation der Einheitskosten in Krankenhäusern des Nationalen Gesundheitssystems (SNS) zwischen 2010 und 2013. Die Ergebnisse zeigten, dass die Einführung weiterentwickelter Kostenrechnungssysteme mit einer Reduktion der Variation der Kosten pro gewichteter Aktivitätseinheit (UPA) von etwa 3,2% verbunden war.

Dieser Befund ist für private Kliniken relevant, da er zeigt, dass die bloße Reduktion der Ausgaben nicht ausreicht, um die Kosten zu kontrollieren; es ist ein Managementinformationssystem erforderlich, das es ermöglicht, Ressourcen korrekt zu messen und zuzuweisen. Ein reifes Kostenrechnungssystem ermöglicht es zu identifizieren, welche Dienstleistungen am teuersten zu produzieren sind und warum, was die Optimierung von Prozessen und die Verhandlungen mit Lieferanten erleichtert.

Praktische Anwendung: von der ICU zur privaten Praxis

Die für Einheiten hoher Komplexität, wie Intensivstationen (ICU), entwickelte Methodik kann auf Dienstleistungen geringerer Komplexität in privaten Kliniken angepasst werden. Ein Artikel in Medicina Intensiva beschreibt, wie die Kosten in einer ICU berechnet werden, wobei unterschieden wird zwischen:

1. Personalkosten: Gehälter, Sozialversicherungsbeiträge und Überstunden.
2. Fixe Kosten: Miete, Abschreibung von Geräten, Wartung, Versicherungen und Verwaltungskosten. Diese Kosten variieren kurzfristig nicht mit dem Aktivitätsumfang.
3. Variable Kosten (Verbrauch): Medikamente, Einwegmaterial, direkt durch die Behandlung verbrauchte Energie. Diese Kosten variieren mit dem Aktivitätsumfang.

Für eine private Klinik könnte der Prozess der Margeberechnung pro Dienstleistung diesen Schritten folgen:

1. Identifizierung von Kostenstellen: Ausgaben nach Bereichen gruppieren (Sprechstunden, OP-Säle, bildgebende Diagnostik, Verwaltung).
2. Zuweisung direkter Kosten: Verbrauchsmaterialien und die spezifische Personalzeit für jeden Dienstleistungstyp erfassen. Zum Beispiel umfasst die Kosten einer Ultraschalluntersuchung das Gel, die Zeit des Arztes und des Technikers sowie die Nutzung des Geräts.
3. Zuweisung indirekter Kosten: Verwendung von Schlüsselzahlen (wie die Anzahl der Patienten, die Nutzungszeit oder der belegte Raum), um Fixkosten auf die Dienstleistungen zu verteilen. Es ist entscheidend, eine Schlüsselzahl zu wählen, die mit dem tatsächlichen Ressourcenverbrauch übereinstimmt.
4. Berechnung der gesamten zugeordneten Einheitskosten: Die direkten Kosten und den auf die Dienstleistung entfallenden Anteil der indirekten und fixen Kosten durch die Anzahl der im Zeitraum erbrachten Einheiten teilen. Die Zuweisung muss angeben, welche Kosten sie enthält; eine unvollständige Kostenangabe ermöglicht keine Berechnung eines Nettoergebnisses.
5. Berechnung des Ergebnisses pro Dienstleistung: Die gesamten zugeordneten Einheitskosten vom Nettoeinnahmen pro Dienstleistung abziehen. Wenn nur die variablen direkten Kosten abgezogen werden, ist das Ergebnis die Deckungsbeitragsmarge, nicht die Nettomarge. Um die Nettomarge pro Dienstleistung zu berechnen, müssen auch die relevanten indirekten und fixen Kosten einbezogen werden, die mit einem expliziten Kriterium zugeordnet werden. Es ist ratsam, die monetäre Marge vom Margenprozentsatz zu unterscheiden: Letzterer wird berechnet, indem das Ergebnis pro Dienstleistung durch die Nettoeinnahmen geteilt und mit 100 multipliziert wird.

Implikationen für die Preisstrategie und das Portfolio

Die Kenntnis der tatsächlichen Marge jeder Dienstleistung ermöglicht es der Klinikleitung, informierte Entscheidungen zu treffen:

• Preisanpassung: Wenn eine Dienstleistung eine negative oder sehr geringe Marge hat, muss bewertet werden, ob der Preis unzureichend ist, ob die Kosten ineffizient sind oder ob die Dienstleistung eingestellt werden sollte.
• Kapazitätsoptimierung: Dienstleistungen mit der höchsten Marge pro Kapazitätsstunde sollten bei der Planung priorisiert werden, sofern dies sich nicht negativ auf die Qualität oder die Patientenzufriedenheit auswirkt.
• Portfoliomanagement: Es kann identifiziert werden, welche Dienstleistungen sind